Aroma:Re みずほ台店
〒354-0018 埼玉県富士見市西みずほ台１－４－８ リュバンドールⅡ１F
TEL 049-254-8932
（受付時間/ AM10:00～PM21:00 施術中は留守番電話となります）
すべての施術は完全予約制となっております。ご希望の時間をお電話、または下記フォームよりお申し込み下さい。
症状やご希望をお伝えください、出来る限りご希望に添えるような施術方法をご案内いたします。また、お電話やメールだけのご相談だけでも結構です。お気軽にお問合せください。
必要事項をご入力ください。石鹸購入希望の方は必須項目記入の上、ご希望の商品名を「ご質問・ご要望」の欄に記入し、送信してください。
「※」
は必須項目です。
※
氏 名
姓 名
年 齢
歳
※半角数字で、ご記入ください。
性 別
男性
女性
※初めての男性のお客様は、会員様のご紹介が必要となります。
※
電 話 番 号
※半角数字で、ご記入ください。
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メールアドレス
※半角英数字で、ご記入ください。
ご 希 望 日
第一希望：
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2008
2009
年
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日
第二希望：
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2008
2009
年
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月
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日
第三希望：
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2009
年
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日
ご 紹 介 者
姓 名
現在の状態について
お聞かせください
●
他のサロンで施術を受けたことがありますか？
指圧
鍼
マッサージ
整体
カイロ
リフレクソロジー
アロマセラピー
その他
●
アレルギーを起こしたことがありますか?
いいえ
はい
●
過去に大きなケガや病気をした事がありますか？
いいえ
はい
●
現在、通院中ですか？
いいえ
はい
※通院中の方は病名および使用されている薬をお書きください
病名：
薬：
●
血圧は
高い
普通
低い
●
平熱は何度ですか?
度
●
現在、妊娠中ですか？(女性のみ)
いいえ
はい
ヶ月
●
疲れた時に感じる症状はどんなものがありますか。
ご希望のコースを
お選び下さい
（複数選択可）
<ボディ＆フェイシャル>
アンチエイジング
ゆったりご褒美
<アロマセラピー>
ショートボディ
ベーシックボディ
スペシャルボディ
レッグスリミング（集中ケア）
バックトリートメント（集中ケア）
<血液循環療法>
60min
90min
<フェイシャル>
アロマ フェイシャル
ハーブ＆アロマ フェイシャル
<ハーブ温浴 YOSA ※11月中旬スタート予定>
45min
60min
90min
<お誕生月特別コース>
お誕生月特別コース
<オーダーメイド>
オーダーメイド 90min
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